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Dados do Segurado
Nome:
E-mail:
CPF:	(somente números)
(DDD) Fone:
(DDD) Fax:
Data de Nascimento:
Contato via:	E-mail  Fone/Fax  Indiferente
Sexo:	--- Feminino Masculino
Estado Civil:	--- Casado Desquitado Divorciado Outro Separado Solteiro União Estável
Dados do Veículo
Marca:	--- Selecione uma marca Alfa Romeo Asia Motors Audi BMW Chrysler Citroën Daewoo Fiat Ford GM - Chevrolet Honda Hyundai Jaguar Jeep Kia Motors Land Rover Lotus Maserati Mazda Mercedes-Benz Mitsubishi Nissan Peugeot Porsche Renault Rolls Royce Seat Subaru Toyota Volvo VW - Volkswagen
Modelo:	Ex: Palio EDX
Ano Fabricação:	1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008    Combustível:  Gasolina Álcool Diesel Flex
Ano Modelo:	1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008    Portas:           02 portas 04 portas
Possui Kit Gás?	Sim Não
Chassi:
Renovação:	Sim Não
Seguradora atual
Classe de Bônus:	Classe 01 Classe 02 Classe 03 Classe 04 Classe 05 Classe 06 Classe 07 Classe 08 Classe 09 Classe 10 Classe 11 Classe 12 Classe 13 Classe 14 Classe 15
Vencimento do seguro atual:	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2007 2008

Questionário
1. Relação do condutor com o segurado:
O próprio  Filho  Cônjuge  Pai/Mãe  Leasing/locadora
Empresa/empregado/sócio/diretor  Outra

2. Data de Nascimento:
3. Sexo:	--- Feminino Masculino
4. Estado Civil:	--- Casado Desquitado Divorciado Outro Separado Solteiro União Estável
5. Tempo de Habilitação:

6. Deseja cobertura quando o condutor for filho ou enteado:

Sim Não

7. Possui filho ou enteado com idade até 17 anos:

Sim Não

8. Informe o CEP onde o veículo pernoita:

9. Há mais de um veículo na residência: Sim Não

10. Distância da residência ao trabalho (km): --- Até 10 Km Até 20 Km Acima de 20 Km

11. Reside em:

Casa Apartamento Condomínio Fechado

12. Possui garagem ou estacionamento:

Na Residência: Sim Não

No Trabalho: Sim Não

Na Escola/Faculdade: Sim Não

13. Teve veículo sinistrado nos últimos 24 meses: Sim Não

14. Pessoas entre 18 e 24 anos residem com o principal condutor? Sim Não

Se SIM, essa pessoa utiliza o carro:	Sim Não
Data de Nascimento:
Sexo:	--- Feminino Masculino

15. Reside e trabalha no mesmo município:

Sim Não Não Trabalha

16. Utiliza o carro para trabalhar:

Não Sim, quantos dias por semana:

17. Possui dispositivo anti-furto ou rastreador:

Não Sim, qual:

18. Km média mensal:

Até 500 Km 500 a 1.500 km Mais de 1.500 km